1 INTRODUÇÃO
A palavra Patologia significa o estudo das doenças. A mucosa bucal, os maxilares e os
dentes são sede de diversos distúrbios, e a resposta que o organismo formula para cada um deles é
diferente.
O paciente é conduzido ao consultório odontológico pela necessidade de cura ou prevenção
de alguma doença bucal. Manter a integridade física e moral deste ser humano deve ser o enfoque
principal da equipe odontológica.Para que esta tarefa possaser levada a termo é imprescindível ter em
mente a interação entre os diversos sistemas e órgãos, conhecendo particularmente o sistema
estomatognático.
Desvios da normalidade não sugeremnecessariamente em condições patológicas, por esse
motivo deve ser ressaltada a obrigatoriedade do conhecimento básico de Anatomia, das patologias
bucaismais freqüentes, das patologias de caráter sistêmico que possamter repercussões bucais e as
respostas reparativas que o organismopode formular.
Por outro lado, o reconhecimentode algumas condiçõespatológicaspode levar o profissional
a um controle de infecção mais apropriado, evitando o contágio da equipe odontológica e de outros
pacientes,melhorandoa qualidadedo tratamentooferecido e diminuindoo dano.
A finalidade da formulação deste capítulo é habilitar o profissional a reconhecer os sinais de
reparo local, as patologiasbucais e peribucaismais freqüentese suas possíveis seqüelas.
2 INFLAMAÇÃOE REPARO
1
Algumas lesões dos tecidos normais podem ser identificadas habitualmente. Essas lesões
podemser causadaspor:
- agentesbiológicos;
- agentesquímicos;
- agentes físicos;
- ou distúrbiosmetabólicos (entre outros).
Essas lesões podemaparecer emdecorrência da execução de procedimentos odontológicos
rotineiros como: exodontias, gengivectomias,biópsias, etc.
A inflamaçãoé a respostaimediata e localizadado corpo a uma injúria e visa:
Destruir e remover o agente irritativo e seus subprodutos do organismo (caso isto não seja possível, o
processoinflamatório limita a ação deste agente) e reparar os tecidos destruídos.
É caracterizadapela seqüênciade fenômenos:
1. irritativos;
2. vasculares;
3. exudativos;
4. degenerativos ;
5. e reparativos.
Os sinais que identificama inflamaçãosão:
- dor;
- Calor;
- rubor;
- e tumor (edema)
Esses sinais são causadospelo aumentoda vascularizaçãoda área afetada.
É natural quemuitos processospatológicosestejamsob a ação desta respostado organismo
e ainda assimnão evoluampara o reparo dos tecidos, necessitandoda intromissãodo profissional.
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Por outro lado, após a realização de procedimentos curativos, como cirurgias para remover
tecidos hiperplásicos, o mecanismo da inflamação deve estar presente, mas não deve ser confundido
comalteraçãopatológica.
O tempo de cicatrização destas feridas cirúrgicas da cavidade bucal pode ser influenciado
por vários fatores, tais como:
- a localização;
- idade do paciente;
- infecções;
- fatores físicos;
- circulatórios;
- nutricionais;
- e hormonais.
Terão umaumentono tempode reparo pessoas com:
- deficiência de qualquer umdos alimentosessenciais;
- aumentode hormônioadrenocorticotrófico(ACTH);
- sob a ação de cortisona;
- deficiência de insulina (diabetes);
- sob altas doses de radiaçãoX atualmente;
- comanemia;
- desidratação;
- ou comtraumatismointensodurante o ato operatório,
O mesmo se dá comferidas localizadas em zonas de vascularização pobre e áreas sujeitas
amovimentoconstante.
Os tipos de feridas cirúrgicas mais comuns que podemos encontrar na boca são os que
acompanhamas exodontias, biópsias e gengivectomias.E os tipos de reparo podemser por dois tipos:
- primeira intenção;
- ou segundaintenção.
2.1 CICATRIZAÇÃO
3
2.1.1 Cicatrizaçãoapósbiópsia
A biópsia é uma manobra cirúrgica para remover um tecido do organismo com a finalidade
de observá-lo aomicroscópioe formular umdiagnóstico.
A cicatrização desta ferida na boca é igual à cicatrização do mesmo tipo de ferida emoutras
partes do corpo.
Cicatrizaçãopor primeira intenção
Na cicatrização por primeira intenção, após a remoção cirúrgica do tecido, as bordas são
aproximadas (entram em contato) para a execução da sutura. Como não existe um defeito para ser
preenchidopor tecido, este tipo de ferida cicatriza rapidamente.
Cicatrizaçãopor segundaintenção
Na cicatrização por segunda intenção, existe a impossibilidade de unir as bordas da ferida
cirúrgica, o que produz uma ferida aberta e a necessidade de preenchimento do defeito tecidual por
tecido de granulação e, posteriormente, por tecido normal. Portanto, o tempo de cura será maior que
no primeiro caso.
2.1.2 Cicatrizaçãoapós exodontia
No ser humano, o processo de reparo após uma exodontia começa alguns minutos após a
remoçãodo dente, quandoo alvéolo e preenchidopor sangue, que coagulaemseguida.
Nas primeiras24 horas, o coágulo consolida-se pela polimerizaçãoda rede de fibrina.
Em uma semana, começa a ser substituído gradualmente por tecido de granulação, o epitélio da
feridamostra evidênciade proliferaçãoe a crista do osso alveolarmostra atividadeosteoclástica.
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Na segunda semana, a proliferação epitelial sobre a superfície da ferida foi extensa e, embora
geralmente a ferida não fique totalmente coberta (nos alvéolos pequenos, a epitelização pode ser
completa), as paredes do alvéolo aparecemligeiramente irregulares e, em alguns casos, pode ser
vista a formaçãode umtecido ósseo imaturo.
À medida que a cicatrização entra na terceira semana, a superfície da ferida está totalmente
epitelizadae nota-se a formaçãode trabéculasósseasemvolta de toda a periferia do alvéolo.
Observação
A evidência radiográfica de formação óssea só é proeminente 6 a 8 semanas após a
exodontia.
2.1.3 Cicatrizaçãoapósgengivectomia
Esta cicatrizaçãoocorre rapidamente.
Dois dias após a remoção do tecido gengival, a superfície da ferida estará coberta por umcoágulo
sangüíneo.
No quarto dia, o epitélio estende-se sobre parte da ferida.
Cerca de 8 a 10 dias após o ato cirúrgico, a ferida tem aspecto avermelhado, granular e sangra
facilmente.
A cicatrização do tecido interproximal é mais demorada em relação às superfícies
vestibularese linguais.
Observação
A epitelizaçãocompleta-se de 10 a 14 dias após a intervençãocirúrgica.
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6
3 LESÕESFUNDAMENTAIS
Para que possamser descritas e interpretadasas diversas doenças que acometema boca, é
necessário o domínio de umvocabulário específico.
As lesões fundamentais fazem parte deste vocabulário específico e determinam as
alterações morfológicas básicas que a mucosa bucal pode sofrer em decorrência dos processos
patológicos.
Manchaoumácula
É uma alteração da coloração normal da mucosa bucal sem elevação ou depressão da
superfície.
Podemter:
- cor variada;
- tamanhovariado;
- forma variada.
Os pigmentos podem ser de origem endógena ou exógena. Os pigmentos de origem
endógena são aqueles produzidos pelo próprio organismo (p.ex.: melanina) e os pigmentos de origem
exógenasão aqueles produzidos fora do organismo(p.ex.: ligasmetálicas como o amálgama).
Placa
Elevaçãodamucosade altura pequenaemrelação à sua extensão.Sua superfície pode ser:
- lisa;
- rugosa;
- ondulada;
- ou apresentar uma combinaçãodessesaspectos.
Erosão
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Depressão da mucosa identificada por perda parcial do epitélio, sem exposição do tecido
conjuntivosubjacente.
Úlcera
Depressão da mucosa identificada por perda do epitélio, comexposição do tecido conjuntivo
subjacente.
Vesícula
Elevação circunscrita do epitélio contendo líquido em seu interior e com, no máximo, 3 mm
de diâmetro.
Bolha
Elevação circunscrita do epitélio contendo líquido em seu interior, com mais de 3 mm de
diâmetro.
Pápula
Elevação circunscrita e sólida com, no máximo, 5 mm de diâmetro. Podem ser únicas ou
múltiplas e sua superfície pode ser:
- lisa;
- rugosa;
- arredondada;
- ovalada;
- pontiaguda;
- ou achatada.
Nódulo
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Elevação circunscrita e sólida com mais de 5 mm de diâmetro. Pode estar localizado na
superfície ou emcamadasprofundas.Pode ser:
- pediculado;
- ou séssil.
É considerado pediculado quando o diâmetro da base for inferior ao diâmetro da lesão e
séssil quandoo diâmetro da base for igual ou superior ao diâmetro da lesão
Sua superfície pode ser:
- lisa;
- rugosa;
- ou lobulada.
Sua consistência à palpação varia dependendo do tecido que o compõe e da duração da
lesão.
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4 LESÕESDAMUCOSABUCALPORAGENTESFÍSICOS,QUÍMICOS
4.1 FÍSICOS
4.1.1 Úlcera traumática
É uma das lesões mais freqüentes da mucosa bucal, pode ocorrer em qualquer local em
decorrência de traumatismo físico. Provavelmente, o uso de próteses mal-adaptadas seja o fator
traumático mais preocupante para o desenvolvimento desta lesão, já que pode evidenciar a natureza
iatrogênica da lesão e a persistência desta enquanto o aparelho protético não seja regularizado ou
outro confeccionado.
A utilização de escovas dentais inadequadas ou de forma inadequada, a inabilidade no
manejo do fio ou fita dental, o uso de palitos ou outros corpos estranhos, pedaços de alimentos duros,
mordiscos acidentais da mucosa ou dentes fraturados com bordas cortantes também são agentes
comunsno desenvolvimentodas úlceras traumáticas.
A característica clínica desta lesão é a de uma úlcera com:
- pequenasdimensões;
- bemdelimitada;
- dolorida;
- envolta por umhalo eritematoso;
- recoberta por uma placa esbranquiçada.
-
Seu curso clínico termina por volta de 15 dias coma total cicatrização da lesão (desde que o
agente traumáticoseja retirado).
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Fig. 1 – Ulceração traumática – Ulceração bem
circunscrita damucosajugal posterior do lado esquerdo
4.1.2 Hiperplasia fibrosainflamatória
Extremamente freqüente na mucosa bucal, representa a resposta tecidual a umtraumatismo
de longa duraçãoe combaixa intensidade.
O traumatismo que se encontra mais associado a este tipo de lesão é a adaptação
ineficiente de aparelhosprotéticos.
A lesão apresenta-se clinicamentecomo:
- umnódulo, séssil ou pediculado;
- formas variadas;
- tamanhosvariados;
- indolor;
- geralmente acompanhando a coloração da mucosa da qual se origina ou comumtomumpouco
mais avermelhado, localizando-se emqualquermucosa.
Após identificado e removido o agente traumático, faz-se necessária a remoção cirúrgica da
lesão.
4.1.3 Granulomapiogênico
O traumatismo associado a uma infecção local são os agentes mais apontados como
responsáveispor esta lesão.
O cálculo, restaurações mal-adaptadas ou fraturadas e raízes residuais entre outros,
associamo traumatismoà infecçãolocal.
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Clinicamente,o granulomapiogênicoapresenta-se como:
- umnódulo, séssil ou pediculado;
- comtamanhovariado;
- formas variadas;
- superfície lisa e freqüentementeulcerada;
- comcoloraçãoavermelhadae sangrandocomfacilidade.
Émais freqüenteno sexo feminino, e a gengiva é seu local preferido.
A remoçãodo agente traumáticodeve ser seguida da remoçãocirúrgica da lesão.
Fig. 2 – Granulomapiogênico –Massaeritematosahemorrágicana gengiva superior.
4.1.4 Fibromaossificanteperiférico
Aparece exclusivamente em gengiva, tendo origemem ligamento periodontal e presença de
mineralização na forma de osso ou cemento. O traumatismo, como o cálculo e aparelhos protéticos,
tambémé o fator desencadeante.
Clinicamentese apresentacomo:
- umnódulo, emgeral séssil;
- consistente à palpação;
- comcoloraçãoe textura semelhantesàs damucosade origem.
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Radiograficamente podem ser observadas calcificações no centro da lesão, mas esta
característica não é comum.
Afeta principalmente o sexo feminino, na região anterior da maxila e mandíbula, envolvendo
a gengiva inserida e papila interdental, sendo que a maioria dos pacientes está entre a segunda e
quarta décadasde vida.
A excisão cirúrgica é a terapêutica recomendada, seguida de tratamento, e controle do
periodontosubjacente.
Fig. 3 – Fibromaossificante periférico –Massa rósea não ulceradaque se origina na gengiva superior.
4.1.5 Lesãoperiféricade célulasgigantes
Esta lesão aparece em decorrência de um traumatismo de curta duração e alta intensidade,
como uma exodontia e afeta principalmente pacientes do sexo feminino, jovens, preferencialmente na
mandíbula, na gengiva da região de pré-molares.
Clinicamente, se apresenta como:
- umnódulo, séssil ou pediculado, que se origina do ligamentoperiodontal;
- apresentandocoloraçãovermelho-escura;
- sangrante;
- superfície lisa ou rugosa;
- freqüentementeexibe ulceração.
Radiograficamentepode ser evidenciadauma área de osteólise sob amassanodular.
Otratamentoé cirúrgico, comcuidadoespecial como osso adjacente.
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4.1.6 Queilite actínica
É uma lesão que ocorre no vermelhão do lábio e está relacionada à exposição aos raios
solares, por umperíodolongo e sema adequadaproteção.
Clinicamente, se encontra:
- uma placa branca;
- localizadaespecialmenteno lábio inferior;
- possuindotamanhovariado.
Olábio apresenta-se ressecadoe, algumas vezes, comerosõese ulcerações.
As pessoas que trabalham em contato direto e diário com o sol, como agricultores, e que
tenhamtez clara são as mais afetadas por esta lesão. A importância de umdiagnóstico precoce deste
tipo de alteração reside na possibilidade de que,muitas vezes, o profissional já está se deparandocom
umcarcinomain situ, pormais inocente que a lesão possa parecer.
Fig. 4 – Queilite actínica – Lesões ulceradase crostosasno vermelhidãodo lábio inferior.
4.1.7 HiperplasiaPapilomatosaInflamatória
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A hiperplasia papilomatosainflamatória envolve a mucosa do palato e, namaioria das vezes,
ocorre empacientes portadoresde prótese total.
Essa lesão pode ser consideradacomo umtipo de hiperplasia fibrosa inflamatória que ocorre
no palato duro, onde se apresenta como projeções papilares conferindo ao todo umaspecto verrucoso.
Maior fibrose emaior componenteinflamatório constituemos dois extremosda lesão.
Algumas dessas lesões estão associadas a artefatos usados para estabilizar as dentaduras
superiores. Nesses casos o que se temno palato é a reprodução periférica da forma do artefato e, na
porção central, o tecido hiperplasiadoemresposta ao estímulo de sucção.
Fig. 5 – Hiperplasia papilomatosainflamatória – Aspecto clínico e localizaçãoda lesão.
4.2 QUÍMICOS
4.2.1 Ácidoacetilsalicílico
Muitas pessoas quando sentemdor de dente acreditamque ao colocar alguns analgésicos,
de absorçãoparenteral, no local afetadopoderãodiminuir seu sofrimento.
O ácido acetilsalicílico é o fármaco mais comumente empregado nesta tentativa de
automedicação,mas ao invés de cessar a dor existente causa apenasqueimadurasnamucosabucal.
Clinicamente, as áreas afetadas apresentam uma placa esbranquiçada recobrindo uma
região erosionadaou ulcerada.
Essas queimaduras da mucosa bucal são autolimitantes e de resolução rápida, sem a
necessidade de intervenção do profissional, mas é importante a sua identificação para que o paciente
possa ser esclarecidosobre esse aspecto.
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4.2.2 Hiperplasiagengivaldilantínica
Esta lesão da gengiva está restrita a pacientes que tomam alguns tipos específicos de
medicações.
A difenil-hidantoína (dilantina sódica) é o fármaco mais utilizado para tratar crises
convulsivase omais relacionadoa este tipo de hiperplasia.Algumasoutras drogas comoa ciclosporina
podemcausar aumentogengival semelhanteao causadopela dilantina.
Clinicamente, pode ser observado aumento de todo o tecido gengival, que pode variar de
poucosmilímetros até recobrir totalmentea coroa dos dentes.
Cerca de 50% dos pacientes que fazem uso da droga desenvolvem esta hiperplasia, mas
não se deve esquecer que existe também um fator local precipitante, ou agravante, que é a placa
bacteriana.Geralmente, o paciente temumcontrole inadequadoda placa bacteriana,muitas vezes, por
inabilidademotora ou deficiência da execução da higiene bucal pelo responsável, fato que determina o
desenvolvimentoda gengivite.
O tratamento é cirúrgico, com a ressalva de que sem a supressão do fármaco a lesão
retornará.
4.2.3 Tatuagempor amálgama
É uma lesão relativamente freqüente na clínica odontológica resultante da introdução na
mucosa de partículas de amálgama durante a execução de restaurações, fragmentos de restaurações
já existentes, oumesmodurantea remoçãode dentes restaurados.
Clinicamente, se apresenta como:
- umamanchaenegrecidaou acinzentada;
- apresentandopequenasdimensõespróximaao local de dentes restaurados comamálgama.
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5 DOENÇASDOPERIODONTO
Característicasde uma gengiva normal:
- se adapta perfeitamenteao redor do dente;
- preenchecada espaçointerproximal entre os dentes até a área de contato;
- termina num bordo fino e delicado, denominado "gengiva livre", que adere perfeitamente ao
dente;
- um jato de ar de uma seringa separa a gengiva livre da superfície do dente, mas ela retorna ao
seu lugar rapidamente;
- a cor da gengiva normal é rosa-coral-pálida;
- no adulto o tecido é denso, firme ao toque e insensível à pressãomoderada;
- não sangra facilmente;
- mostra uma superfície granuladasemelhantea uma "casca de laranja";
- a gengiva livre e a gengiva inserida terminamsuavemente na mucosa alveolar do vestíbulo e do
assoalhobucal, que émais vermelha, brilhante e semgranulado;
- nas crianças, a gengiva não é granuladaemostra-semais vermelhaemais delicada.
Fig. 6 – Gengiva normal emadulto jovem.
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5.1 GENGIVITE
O termo gengivite refere-se à inflamação limitada aos tecidos moles que circundam os
dentes, não incluindo os processos inflamatórios que se estendem à crista alveolar, ao ligamento
periodontal, ou ao cemento.
A maioria dos casos de gengivite ocorre por higiene oral inadequada, o que leva ao acúmulo
de placa dental e cálculo. No entanto, outros fatores podemafetar a susceptibilidade da gengiva à flora
microbiananormal da boca:
A freqüência de gengivite é elevada em todas as faixas etárias. Clinicamente, mudanças
inflamatóriasdetectáveis na gengiva começamna infância e aumentamcoma idade.
Na maioria das faixas etárias, as mulheres demonstram menor freqüência de gengivite do
que os homens. Tal fato está mais relacionado à melhor higiene oral das mulheres do que a alguma
diferençafisiológicaentre os sexos.
Outros fatores que semostramdiretamenterelacionados coma freqüênciada gengivite são:
- tabagismo;
- estresse;
- deficiênciasnutricionais;
- medicamentos;
- diabetesmelito;
- intoxicaçãopormetais;
- trauma;
- dentes comcoroas protéticas comsobrecontorno;
- e respiraçãobucal.
A inflamaçãoda gengiva tambémpode ser agravadapor deficiências nutricionais.Evidências
indiretas tambémdemonstramuma correlação entre saúde gengival e a ingestão de proteínas, ácido
fólico e zinco.
A inflamaçãoda gengiva pode ser:
- localizada;
- ou generalizada.
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A área envolvidapode ser:
- difusa;
- confinadaàmargemgengival livre (gengivitemarginal)
- ou confinadaà papila interdental (gengivite papilar).
Fig. 7 – Gengivitemarginal – Alteração eritematosadifusa damargemgengival livre.
Os sinais iniciais de gengivite incluem perda do pontilhado e sangramento a uma leve
sondagem.
A gengiva saudável é rosa; com a inflamação, a gengiva envolvida torna-se vermelho-clara.
Com a progressão do quadro clínico, o tecido gengival torna-se mais vermelho e edematoso.
Permanecendo o processo, a gengiva apresenta-se vermelho brilhante ou magenta. Quando a
inflamação crônica causa significativo aumento devido a edema ou fibrose, o processo é chamado de
gengivite crônica hiperplásica.
Fig. 8 – Gengiva crônica hiperplásica – Aumentoe eritemadifuso da gengivamarginal e pailar.
5.1.1 TiposdeGengivite
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1.Gengivite relacionadaa placa
2.Gengivite ulcerativa necrosante
3.Gengivite associadacommedicamentos
4.Gengivite alérgica
5.Gengivite relacionadacominfecçõesespecificas
6.Gengivite relacionadacomdermatoses
5.2 GENGIVITEULCERATIVANECROSANTE
A gengivite ulcerativa necrosante (GUN) tem um padrão distinto de alterações gengivais
patológicas. Até recentemente, o nome deste processo incluía o termo "aguda" (GUNA); no entanto,
vários pesquisadores têmdesaconselhadoo uso desta palavra, já que não existe uma formacrônica da
doença.
A infecção ocorre freqüentemente na presença de estresse psicológico. Além do estresse,
outros fatores têmsido relacionadoscomaumentona freqüência deGUN:
- imunossupressão
- tabagismo
- traumalocal
- deficiência nutricional
- má higiene oral
- sono inadequado
- doenças recentes
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Estados de imunossupressão, principalmente aqueles observados em associação com a
AIDSe comamononucleoseinfecciosa, têmsido relacionadosao desenvolvimentodaGUN.
Nos casos clássicos deGUN, a papila interdental está:
- altamenteinflamada;
- apresentandoedema;
- e hemorrágica.
Normalmente, toda papila afetada está romba e demonstra áreas de "arrancamento",
necrosesemelhanteà cratera que são cobertas comuma pseudomembranacinza.
Fig. 9 – Gengivite ulcerativa necrosante – A gengiva apresenta papila interdental romba que exibe necrose precoce da
mucosa.
Fig.10 – Gengivite ulcerativa necrosante – A gengiva apresenta necrose epitelial que se estende entre as papilas
interdentais adjacentes e apicalmentepara a junturamucoalveolar.
Os casos iniciais podem passar facilmente despercebidos, já que inicialmente a ulceração
envolve somente a ponta da papila interdental. Um odor fétido, dor intensa, hemorragia espontânea e
acúmulo de tecido necrótico são usualmente observados. Outras características clínicas ocasionais
incluemlinfadenopatia, febre e mal-estar.
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5.3 HIPERPLASIAGENGIVALMEDICAMENTOSA
A hiperplasia gengival medicamentosa refere-se a um crescimento anormal dos tecidos
gengivais secundário ao uso demedicações sistêmicas.
O termo é impróprio, pois nem o epitélio nem as células do interior do tecido conjuntivo
apresentam hiperplasia ou hipertrofia. O aumento de volume gengival se deve à produção de uma
quantidadeaumentadadematriz extracelular, predominantementede colágeno.
Medicamentos relacionadoscomHiperplasiaGengival:
1. Anticonvulsivantes
• Carbamazepina
• Etossuximida
• Etotoína
• Felbamato
• Fenitoína
• Fenobarbital
• Fensuximida
• Mefenitoína
• Metsuximida
• Primidona
• Valproatosódico
2. Bloqueadoresdos canais de cálcio
• Amlodipina
• Bepridil
• Diltiazem
• Felodipina
• Nicardipina
• Nifedipina
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• Nimodipina
• Nitrendipina
• Verapamil
3. Ciclosporina
4. Eritromicina
5. Contraceptivosorais
Desses medicamentos, uma associação consistente tem sido observada somente com a
ciclosporina, fenitoína e nifedipina.No restante, a prevalência é muito baixa ou a associação é fraca ou
desprezível. Como novas drogas têm sido desenvolvidas, a lista de medicamentos tem aumentado.
Quando duas drogas que conhecidamente causam hiperplasia gengival são utilizadas
concorrentemente, a severidadeda hiperplasia é freqüentementemaior.
Fig. 11 – Hiperplasia gengivalmedicamentosaassociadaao uso de nifedipina.
Fig. 12 – Hiperplasia gengivalmedicamentosaassociadaao uso de nifedipina e ciclosporina.
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O grau de aumento gengival parece estar relacionado à susceptibilidade do paciente e ao
nível de higiene oral. No entanto,mesmo comboa higiene oral algumgrau de aumento gengival pode
ser observado emindivíduos suscetíveis, embora emmuitos casos seja difícil detectar as alterações.A
higiene oral rigorosapodemuitas vezes limitar a severidadepara níveis clinicamenteinsignificantes.
O maior risco de hiperplasia gengival ocorre quando a droga é usada em crianças,
especialmenteadolescentes.Não existe predileçãopor sexo ou raça.
Após 1 a 3 meses do uso da droga, o aumento se origina na papila interdental e disseminase
através da superfície gengival relacionada com os dentes. Os segmentos anterior e vestibular são
as áreasmais freqüentementeenvolvidas.Nos casos extensos, a gengiva hiperplásica pode cobrir uma
porção (ou toda) da coroa demuito dos dentes envolvidos.
Fig. 13 – Hiperplasia gengival associada a fenitoína – Na 1ª figura observa-se um aumento gengival presente na papila
interdental e na 2ª figura é possível observar uma hiperplasia gengival eritematosa significativa cobrindo porções da coroa
de numerososdentes.
Na ausênciade inflamação, a gengiva aumentadaapresenta-se:
- firme e comcoloraçãonormal:
- comsuperfície que pode ser plana, pontilhadaou granular.
Coma inflamação, a gengiva afetadatorna-se:
- vermelho-escura e edematosa;
- coma superfície friável;
- sangra facilmente;
- está ocasionalmenteulcerada.
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5.4 PERIODONTITE
Periodontite refere-se a uma inflamação do tecido gengival, associada a alguma perda de
inserçãodo ligamentoperiodontal e de suporte ósseo.
Coma perda progressiva de inserção, pode ocorrer uma destruição significante do ligamento
periodontal e do osso alveolar adjacente.Amigraçãoapical do epitélio crevicular ao longo da superfície
das raízes resulta na formação de bolsa periodontal. Mobilidade e eventual perda dos dentes são
possíveis.
Classificaçãodas Periodontites:
1 . Periodontite crônica
• Localizada
• Generalizada
2. Periodontite agressiva
• Localizada
• Generalizada
3. Periodontite comomanifestaçãode doenças sistêmicas
• Associadas comdoençashematológicas
• Associadas comdoençasgenéticas
• Não especificadas
4. Doençasperiodontais necrosantes
• Gengivite ulcerativa necrosante(GUN)
• Periodontite ulcerativa necrosante
5. Abscessosdo periodonto
• Abscessogengival
• Abscessoperiodontal
• Abscessopericoronal
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6. Periodontites associadas comlesões endodônticas
Muitos pesquisadores acreditamque a periodontite ocorra não a partir da mera presença de
placa, mas como resultado da mudança na proporção de espécies bacterianas na placa, relacionada
possivelmenteamodificaçõesnomeio dentogengival.
A presençade bactérias patogênicasé essencial,mas insuficiente para produzir periodontite.
Outros fatores do hospedeiro, como tabagismo, diabetes e predisposiçãohereditária são determinantes
importantesda presençae severidadede doençaperiodontal significativa.
A periodontite associadacomdoenças sistêmicasnão é rara.
DoençasSistêmicasAssociadas comPerdaPrematurade Inserção:
1. Acatalasia
2. Acrodinia
3. Síndromeda imunodeficiênciaadquirida
4. Discrasias sangüíneas
• Leucemias
• Agranulocitose
• Neutropeniacíclica
5. Doençade Crohn
6. Diabetesmelito
7. Disceratosecongênita
8. Síndromede Ehlers-Danlos, tipos IV e VIII
9. Doençasdo armazenamentode glicogênio
10. Hemocromatose
11. Hipofosfatasia
12. Doençadas células de Langerhans
13. Disfunçãoleucocitária associadacominfecçõesextra-orais
14.Oxalose
15. Síndromede Papillon-Lefèvre
16. Sarcoidose
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17. Trissomiado 21
Observação
A periodontite ulcerativa necrosante (PUN) representa a perda de inserção que ocorre
freqüentementeemassociaçãocoma gengivite ulcerativa necrosante (GUN).
5.4.1Periodontitecrônica
Com o declínio da cárie, a periodontite crônica tornou-se a primeira causa de perda dos
dentes em pacientes com mais de 35 anos de idade. A doença apresenta maior prevalência em
homens, embora muito deste efeito esteja diretamente relacionado com a má higiene oral e poucas
visitas ao dentista.Alémdisso, há umaumentona prevalênciaassociadocom:
- Idade avançada
- Tabagismo
- Diabetesmelito
- Baixo nível socioeconômico
Na periodontite crônica, não se encontra nenhuma anormalidade do sistema imune. A
periodontite inicia-se na adolescência e início da fase adulta, levando de anos a décadas para
progredir.
A gengivite está presente nos pacientes com periodontite e precede o desenvolvimento de
lesão periodontal significante. Tipicamente está presente um posicionamento apical da margem
gengival.
5.4.2 Periodontiteulcerativanecrosante
A periodontite ulcerativa necrosante apresenta-se de forma semelhante à GUN, mas ela
demonstratambémperda da inserçãoclínica e de osso alveolar.
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Esta forma destrutiva de periodontite pode originar-se dentro de uma área de periodontite
preexistente, ou pode representar uma seqüelade umúnico ou demúltiplos episódiosdeGUN.
Os pacientes afetados por esta alteração em geral são mais jovens do que a maioria dos
pacientes afetados pela periodontite crônica e freqüentemente demonstram imunossupressão ou má
nutrição.
5.4.3 Abscessoperiodontal
Um abscesso periodontal se origina freqüentemente em uma área de lesão periodontal
preexistente, sendo usualmente precipitado por alterações na flora subgengival, resistência do
hospedeiroou ambos.
Dentre os fatores associadoscomformaçãodo abscessoestão:
- o fechamentoda entrada da bolsa periodontal;
- envolvimentode furca ou diabetes;
- antibioticoterapia sistêmica utilizada para infecções não odontogênicas podem levar a super
infecções por microrganismos oportunistas, resultando em desenvolvimento de um abscesso
periodontal.
Outros fatores menos freqüentemente envolvidos são o trauma e anomalias da anatomia
dentária.
A maioria dos casos aparece em adultos; abscessos periodontais em crianças são raros e
em geral resultam de um corpo estranho que foi introduzido no tecido periodontal previamente
saudável.
Umabscessoperiodontal aparececomo:
- uma zona de aumento gengival ao longo da superfície lateral de um dente, podendo estar
eritematosae edematosa;
- apresentando uma superfície lisa e vermelha ou pode ser hemorrágica com uma coloração
vermelho-escura.
Os sintomas comuns são os seguintes:
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- dor latejante;
- extremasensibilidadeda gengiva afetada à palpação;
- sensibilidade,mobilidadeou extrusãodo dente adjacente;
- mau hálito;
- linfoadenopatia;
- febre, leucocitoseemal-estar (ocasionalmente).
Fig. 14 – Abscesso periodontal – Aumento vermelho-escuro e hemorrágico da papila interdental entre o incisivo lateral e o
canino superior direito.
5.4.4Pericoronarite
Uma lesão inflamatória semelhante conhecida como pericoronarite pode desenvolver-se ao
redor de dentes impactados ou parcialmente erupcionados quando restos de alimentos e bactérias
estão presentespor baixo do retalho gengival que cobre a coroa.
Oretalho gengival pode apresentar longos períodos de inflamaçãocrônica semsintomas.Se
os restos alimentares e as bactérias ficaremaprisionados no fundo do retalho gengival, pode se formar
umabscesso.O desenvolvimento desses abscessos é mais comumnos terceirosmolares inferiores, e
os principais sintomas são:
- dor intensana região;
- halitose;
- e incapacidadepara fechar a boca.
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A dor pode irradiar-se para a garganta, ouvido e soalho de boca. A área afetada está
eritematosae edematosa,e o paciente pode apresentar:
- linfoadenopatia;
- febre;
- leucocitose;
- emal-estar.
Fig.15 – Pericoronarite – Aumento eritematoso e doloroso dos tecidosmoles que cobrema coroa do 3º molar inferior direito
parcialmenteerupcionado.
6 DOENÇASDAPOLPA
6.1 PULPITE
A resposta inicial da polpa dentária à agressão não difere significativamente das observadas
nos outros tecidos. Entretanto, o resultado final pode ser expressivamente diferente devido a rigidez
das paredesdentárias da câmarapulpar.
Quatro tipos principais de estímulosnocivos são causas freqüentesda inflamaçãopulpar:
Danomecânico
As fontes mecânicas de dano incluem os acidentes traumáticos, iatrogenias por
procedimentosdentários, atrição, abrasãoe alteraçõesbarométricas.
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Injúria térmica
Estímulos térmicos acentuados podem ser transmitidos através de grandes restaurações
metálicas não isoladas, ou podem ocorrer durante procedimentos dentários, tais como o preparo de
cavidades, polimentose reaçõesquímicasexotérmicasdosmateriais dentários.
IrritaçãoQuímica
Danos químicos podem resultar de erosão ou pelo uso inadequado de materiais dentários
ácidos.
EfeitosBacterianos
As bactérias podemirritar a polpa através de toxinas ou diretamente por extensão de cáries
ou transporte via vascular.
A pulpite pode ser classificadacomo:
- Agudaou crônica;
- Subtotal ou generalizada;
- Infectadaou estéril.
Omelhor sistemade classificaçãoé aquele que orienta o tratamentoapropriado.
A pulpite reversível significa um grau de inflamação pulpar no qual o tecido é capaz de
retornar ao estado normal se os estímulos nocivos foremremovidos. A pulpite irreversível significa que
foi desenvolvido um nível mais alto de inflamação no qual a polpa dentária sofreu um dano além da
possibilidade de recuperação.A invasão franca pelas bactérias é, muitas vezes, o ponto de delimitação
da pulpite reversível para a irreversível.
6.1.1 Pulpite reversível
Quandoexpostos a temperaturas extremas, os dentes compulpite reversível apresentamdor
de intensidade leve a moderada, de curta duração. Embora o calor possa desencadear a dor, o dente
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afetado respondemais fortementeaos estímulos frios.Ocontato comalimentosdoces ou ácidos e com
refrigerantes tambémpode causar dor. A dor não ocorre na ausência de estímulos e regride segundos
após sua remoção.
Se a pulpite progredir, a duração da dor, após o estímulo, pode tornar-se longa e a polpa vir
a ser irreversivelmenteafetada.
6.1.2 Pulpite irreversível
Os pacientes com pulpite irreversível precoce costumam sentir uma dor aguda, acentuada
após estímulo térmico, e a dor continua após cessado o estímulo. O frio causa especial desconforto,
emborao calor ou o doce, bemcomoos alimentosácidos, tambémpossamprovocar dor. Alémdisso, a
dor pode ser espontâneaou contínua, e ser exacerbadaquandoo indivíduose abaixa.
Nos estágios iniciais da pulpite irreversível, a dor pode muitas vezes ser facilmente
relacionada a certo elemento; no entanto, como aumento do desconforto, o paciente torna-se incapaz
de identificar o dente acometidoemumdeterminadoquadrante.
Nos estágios finais da pulpite irreversível, a dor aumenta em intensidade, sendo relatada
como uma pressão pulsátil, que pode deixar o paciente semdormir durante a noite. Nestemomento, o
calor aumentaa dor,mas o frio, algumas vezes, promoveo seu alívio.
Os casos graves e dolorosos de pulpite aguda são os observados mais facilmente pelos
pacientes e profissionais. Apesar disso, o processo pode levar anos, o padrão sintomatológico é
altamente variável e, muitas vezes, o paciente pode não apresentar sintomas. Em alguns casos, uma
pulpite grave comformação de abscesso e necrose pode ser assintomática, enquanto que uma pulpite
leve pode causar dor cruciante.
6.1.3 Pulpite crônicahiperplásica
Uma inflamação pulpar comumpadrão único é a pulpite crônica hiperplásica. Esta condição
ocorre em crianças e adultos jovens que apresentam grandes exposições da polpa nas quais já se
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perdeu toda a dentina do teto da câmara pulpar. Os elementos mais comumente envolvidos são os
molaresdecíduose permanentes,que possuem,nesta idade, grandes câmaraspulpares.
A irritaçãomecânica e a invasão bacteriana resultamemumgrau de inflamação crônica que
produz umtecido de granulação hiperplásico, o qual se projeta da câmara e, muitas vezes, preenche a
destruiçãodentária associada.
Fig.16 – Pulpite crônica hiperplásica – Tecido de granulação eritematosa se extruindo da câmara pulpar do primeiro molar
inferior.
O dente é assintomático, exceto pela possível sensação de pressão, quando colocado em
função mastigatória.
6.2 GRANULO MAPERIA PICAL (PERIODO NTITEAPICAL CRÔNICA)
O termo granuloma periapical refere-se a massa de tecido de granulação cronicamente
inflamado, no ápice de um dente desvitalizado. Esta denominação, comumente utilizada, não é
totalmente correta, pois a lesão não demonstra, microscopicamente, uma inflamação granulomatosa
verdadeira.
A formação de lesões inflamatórias periapicais representa uma reação defensiva secundária
à presença de bactérias no canal radicular, com expansão dos produtos tóxicos em direção à zona
periapical. Inicialmente, a reação de defesa elimina as substâncias nocivas provenientes dos canais.
No entanto, com o tempo, a reação do hospedeiro torna-se menos eficiente em relação à invasão
